Introduction au système GHM/GHS
Le système GHM/GHS (Groupes Homogènes de Malades / Groupes Homogènes de Séjours) est le mécanisme central de la Tarification à l'Activité (T2A) en France. Il permet de classer chaque séjour hospitalier dans un groupe tarifaire unique, déterminant ainsi le financement de l'établissement.
Comprendre ce système est essentiel pour :
- Les médecins DIM (Département d'Information Médicale)
- Les TIM (Techniciens d'Information Médicale)
- Les contrôleurs de gestion hospitaliers
- Les médecins cliniciens impliqués dans le codage
L'algorithme de groupage : comment ça marche ?
L'algorithme de groupage transforme les données médicales du séjour (codées dans le RUM — Résumé d'Unité Médicale) en un GHM unique. Voici les étapes principales.
Étape 1 : Détermination de la CMD
La CMD (Catégorie Majeure de Diagnostic) est la première étape du groupage. Il en existe 28 CMD, correspondant à de grands systèmes organiques ou types de prise en charge :
| CMD | Libellé |
|---|---|
| 01 | Affections du système nerveux |
| 02 | Affections de l'œil |
| 03 | Affections ORL et stomatologie |
| 04 | Affections de l'appareil respiratoire |
| 05 | Affections de l'appareil circulatoire |
| 06 | Affections du tube digestif |
| 07 | Affections du système hépatobiliaire et du pancréas |
| 08 | Affections de l'appareil musculosquelettique |
| 09 | Affections de la peau |
| 10 | Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles |
| 11 | Affections du rein et des voies urinaires |
| 12 | Affections de l'appareil génital masculin |
| 13 | Affections de l'appareil génital féminin |
| 14 | Grossesse, accouchement et post-partum |
| 15 | Nouveau-nés et période périnatale |
| 16-17 | Affections du sang / Maladies infectieuses |
| 18-23 | Autres catégories spécialisées |
| 24-28 | Catégories transversales (séances, VIH, polytraumatismes, etc.) |
La CMD est déterminée principalement par le Diagnostic Principal (DP), mais certaines CMD sont déterminées par l'acte (CMD chirurgicales).
Étape 2 : Classification chirurgicale ou médicale
Au sein de chaque CMD, les séjours sont répartis en :
- GHM chirurgicaux (C) : un acte opératoire CCAM classant a été réalisé
- GHM médicaux (M) : aucun acte chirurgical classant — prise en charge médicale
- GHM de techniques interventionnelles (K) : actes interventionnels non chirurgicaux
- GHM "autres" (Z) : inclassables dans les catégories précédentes
Étape 3 : Sélection du GHM de base
L'algorithme identifie le GHM de base en croisant :
- La CMD du séjour
- Le type de prise en charge (C, M, K ou Z)
- L'acte CCAM classant (pour les GHM chirurgicaux)
- Le DP et éventuellement le DR (Diagnostic Relié)
Étape 4 : Détermination du niveau de sévérité
C'est l'étape où les CMA (Complications et Morbidités Associées) entrent en jeu. L'algorithme analyse les diagnostics associés (DA) pour déterminer le niveau de sévérité :
| Niveau | Suffixe | Signification |
|---|---|---|
| 1 | **1** | Sans CMA significative |
| 2 | **2** | Avec CMA |
| 3 | **3** | Avec CMA sévère (CMAS) |
| 4 | **4** | Avec CMA très sévère |
Le niveau de sévérité résulte d'un algorithme complexe qui prend en compte :
- La liste des CMA codées en DA
- Les exclusions entre DP et DA (certaines combinaisons n'augmentent pas le niveau)
- L'âge du patient (un même diagnostic peut être plus sévère chez un sujet âgé)
- La durée de séjour (un séjour très court avec CMA peut être reclassé en niveau inférieur)
Étape 5 : GHM final
Le GHM final est composé de 6 caractères :
- 2 chiffres pour la CMD
- 1 lettre pour le type (C, M, K, Z)
- 2 chiffres pour le rang dans la CMD
- 1 chiffre pour le niveau de sévérité
Exemple : 06C023** → CMD 06 (digestif), Chirurgical, rang 02 (appendicectomie), niveau 3 (avec CMAS)
Du GHM au GHS : le tarif
Le GHS (Groupe Homogène de Séjour) est le pendant tarifaire du GHM. À chaque GHM correspond un (parfois plusieurs) GHS avec un tarif en euros.
Structure du tarif GHS
Le tarif GHS comprend :
- Tarif de base : montant forfaitaire pour le séjour dans la zone de tarification normale
- Supplément journalier EXH : supplément pour chaque journée au-delà de la borne haute
- Forfait journalier EXB : minoration pour les séjours en-deçà de la borne basse
Les bornes de durée de séjour
Chaque GHM a des bornes qui définissent la zone de tarification :
| Zone | Durée | Tarification |
|---|---|---|
| **Inférieure à la borne basse** | Séjour court | Tarif GHS - forfait EXB × nombre de jours manquants |
| **Entre les bornes** | Zone normale | Tarif GHS complet |
| **Au-delà de la borne haute** | Séjour long | Tarif GHS + supplément EXH × jours supplémentaires |
Différence public/privé
Les tarifs GHS diffèrent selon le secteur :
- Secteur public (ex-DGF) : tarif incluant les honoraires médicaux
- Secteur privé (ex-OQN) : tarif hors honoraires (les honoraires sont facturés séparément)
Les cas particuliers du groupage
Séjours multi-RUM
Lorsqu'un patient passe dans plusieurs unités médicales, chaque unité produit un RUM. Le groupeur fusionne ces RUM en un RSA (Résumé de Sortie Anonymisé) unique pour déterminer le GHM.
Règles de fusion :
- Le DP du RSA est celui du RUM de l'unité médicale principale
- Tous les DA de tous les RUM sont pris en compte
- Tous les actes CCAM de tous les RUM sont pris en compte
Séjours ambulatoires (durée 0)
Les séjours de moins de 24h (entrée et sortie le même jour) sont des séjours en ambulatoire. Ils ont des GHM spécifiques (souvent avec le suffixe J) et des tarifs adaptés.
Séances
Les séances (chimiothérapie, radiothérapie, dialyse) sont regroupées dans la CMD 28. Chaque séance est un séjour distinct avec son propre GHS.
Séjours en erreur
Certains séjours ne peuvent pas être groupés correctement et sont classés dans la CMD 90 (erreurs et inclassables). Les causes les plus fréquentes sont :
- DP absent ou non reconnu
- Incohérence entre l'âge et le DP
- Acte CCAM incompatible avec le DP
- Durée de séjour incohérente
Impact financier : exemples concrets
Exemple 1 : Prothèse totale de hanche
| Scénario | GHM | GHS (public) |
|---|---|---|
| Sans CMA | 08C48**1** | ≈ 6 500 € |
| Avec CMA (diabète compliqué) | 08C48**2** | ≈ 8 200 € |
| Avec CMAS (insuffisance cardiaque) | 08C48**3** | ≈ 11 000 € |
| Avec CMAS majeure | 08C48**4** | ≈ 16 500 € |
Écart niveau 1 vs niveau 4 : +10 000 € par séjour
Exemple 2 : Pneumonie
| Scénario | GHM | GHS (public) |
|---|---|---|
| Sans CMA | 04M05**1** | ≈ 2 200 € |
| Avec CMA | 04M05**2** | ≈ 3 100 € |
| Avec CMAS | 04M05**3** | ≈ 4 800 € |
L'exhaustivité du codage des comorbidités a un impact direct sur les recettes de l'établissement.
Outils et vérification
Le groupeur
Le groupeur est le logiciel officiel de l'ATIH qui applique l'algorithme de groupage. Il est intégré dans les logiciels de gestion du PMSI des établissements. La version du groupeur doit correspondre à la campagne tarifaire en cours.
Contrôle qualité
Vérifiez systématiquement :
- Concordance DP/acte : le DP doit justifier l'acte principal réalisé
- Exhaustivité des DA : tous les diagnostics ayant impacté le séjour sont-ils codés ?
- Pertinence des CMA : les CMA codées sont-elles documentées dans le dossier ?
- Cohérence des durées : la durée de séjour est-elle cohérente avec le GHM ?
- Absence d'erreurs de groupage : pas de séjour en CMD 90
Outils de recherche de codes
Utilisez MedCode pour :
- Rechercher instantanément les codes CIM-10 pour vos diagnostics
- Trouver les codes CCAM des actes réalisés
- Vérifier les tarifs conventionnels des actes
- Explorer la classification par spécialité
Bonnes pratiques pour un codage GHM optimal
Pour les médecins cliniciens
- Rédigez des comptes rendus complets incluant toutes les pathologies traitées
- Mentionnez explicitement les comorbidités ayant eu un impact sur la prise en charge
- Documentez les complications survenues pendant le séjour
- Précisez les antécédents ayant nécessité une adaptation thérapeutique
Pour les codeurs (TIM/DIM)
- Lisez l'intégralité du dossier avant de coder
- Identifiez le DP avec rigueur : c'est le diagnostic ayant mobilisé le plus de ressources
- Codez exhaustivement les DA pertinents
- Utilisez les codes les plus précis disponibles (4ème caractère CIM-10)
- Vérifiez le résultat du groupage et investiguez les atypies
Pour les établissements
- Formez régulièrement les équipes de codage
- Mettez en place des revues de codage pluridisciplinaires
- Suivez les indicateurs de performance du codage (taux de CMA, DMS par GHM, etc.)
- Investissez dans des outils de contrôle qualité automatisés
Conclusion
Le système GHM/GHS est le pilier du financement hospitalier en France. Un codage de qualité — exhaustif, précis et conforme aux règles — est indispensable pour :
- Garantir le juste financement de l'activité
- Produire des données épidémiologiques fiables
- Permettre le pilotage médico-économique de l'établissement
La maîtrise de l'algorithme de groupage, des CMA et des tarifs GHS est une compétence clé pour tous les acteurs du PMSI.