Qu'est-ce qu'une CMA en PMSI ?
Une CMA (Complication ou Morbidité Associée) est un diagnostic associé (DA) qui, lorsqu'il est codé en plus du diagnostic principal (DP), peut modifier le niveau de sévérité du GHM (Groupe Homogène de Malades) et donc augmenter le tarif GHS associé au séjour hospitalier.
Les CMA jouent un rôle central dans le financement hospitalier via la T2A (Tarification à l'Activité). Un codage précis et exhaustif des CMA est indispensable pour refléter la lourdeur réelle de la prise en charge.
Différence entre CMA et CMAS
- CMA : Complication ou Morbidité Associée — fait passer le GHM du niveau 1 au niveau 2
- CMAS : Complication ou Morbidité Associée Sévère — fait passer le GHM au niveau 3 ou 4
La liste officielle des CMA et CMAS est publiée par l'ATIH (Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation) et mise à jour chaque année avec la nouvelle version de la classification des GHM.
Critères pour qu'un diagnostic soit une CMA
Pour qu'un diagnostic associé soit reconnu comme CMA, il doit remplir trois conditions :
1. Figurer dans la liste officielle des CMA
L'ATIH publie une liste exhaustive des codes CIM-10 reconnus comme CMA. Tous les diagnostics ne peuvent pas être des CMA. Par exemple :
- E11.2 (Diabète de type 2 avec complications rénales) est une CMA
- E11.9 (Diabète de type 2 sans complication) n'est généralement pas une CMA
2. Être cliniquement significatif pendant le séjour
Le diagnostic doit avoir nécessité une prise en charge spécifique pendant le séjour : traitement, surveillance particulière, allongement de la durée de séjour ou mobilisation de ressources supplémentaires. Un antécédent stable sans impact sur le séjour ne doit pas être codé comme DA.
3. Ne pas être en exclusion avec le diagnostic principal
Certaines combinaisons DP + DA sont exclues par l'algorithme de groupage. Par exemple, si le DP décrit déjà la complication, le DA redondant sera ignoré par le groupeur.
Impact des CMA sur le GHM et le GHS
Le système de groupage français utilise 4 niveaux de sévérité pour la plupart des GHM :
| Niveau | Description | Critère |
|---|---|---|
| **Niveau 1** | Sans CMA significative | Aucune CMA codée ou CMA exclue |
| **Niveau 2** | Avec CMA | Au moins 1 CMA de la liste standard |
| **Niveau 3** | Avec CMAS | Au moins 1 CMA sévère |
| **Niveau 4** | Avec CMAS majeure | CMA de très haute sévérité ou combinaisons |
Exemple concret
Pour une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) :
- Sans CMA → GHM 07C041 → GHS ≈ 2 800 €
- Avec CMA (ex : diabète compliqué) → GHM 07C042 → GHS ≈ 3 800 €
- Avec CMAS (ex : insuffisance rénale aiguë) → GHM 07C043 → GHS ≈ 5 500 €
L'écart de tarif entre les niveaux peut être considérable, d'où l'importance d'un codage exhaustif.
Comment identifier les CMA à coder
Étape 1 : Analyser le dossier médical
Parcourez systématiquement :
- Le compte rendu d'hospitalisation
- Les prescriptions médicamenteuses (un traitement spécifique peut révéler une CMA)
- Les résultats biologiques (anomalies significatives)
- Les comptes rendus de consultation spécialisée
- Les transmissions infirmières (surveillance particulière)
Étape 2 : Vérifier la liste officielle
Consultez la liste des CMA publiée par l'ATIH pour confirmer que le code CIM-10 est bien reconnu comme CMA pour la CMD (Catégorie Majeure de Diagnostic) concernée.
Étape 3 : Vérifier les exclusions
L'algorithme de groupage applique des exclusions automatiques. Utilisez un outil de groupage pour vérifier que la CMA est bien prise en compte.
Erreurs courantes de codage des CMA
1. Coder un antécédent stable comme CMA
Erreur : coder une HTA ancienne équilibrée (I10) comme DA alors qu'elle n'a eu aucun impact sur le séjour.
Règle : un antécédent n'est codé comme DA que s'il a nécessité une prise en charge spécifique pendant le séjour (adaptation thérapeutique, surveillance, etc.).
2. Oublier des CMA présentes dans le dossier
Erreur : ne pas coder une dénutrition (E44) ou une anémie (D64) documentée dans le dossier alors qu'elle a été traitée.
Règle : codez tout diagnostic ayant eu un impact sur la prise en charge, même s'il n'est pas le motif principal d'hospitalisation.
3. Confondre CMA et diagnostic relié (DR)
Erreur : coder comme DA un diagnostic qui devrait être en DR (diagnostic relié au DP).
Règle : le DR est un diagnostic étiologique lié au DP. Par exemple, si le DP est une anémie et que la cause est un cancer, le cancer est le DR, pas un simple DA.
4. Ne pas actualiser les listes de CMA
Erreur : utiliser des listes de CMA périmées.
Règle : les listes de CMA sont mises à jour annuellement par l'ATIH. Vérifiez que votre outil de groupage utilise la version en vigueur.
5. Surcoder des CMA non documentées
Erreur : coder des CMA sans justification dans le dossier médical, ce qui expose l'établissement à des sanctions en cas de contrôle T2A.
Règle : chaque CMA codée doit être traçable dans le dossier patient.
Bonnes pratiques
- Formez les équipes médicales à l'importance du codage exhaustif des comorbidités
- Utilisez des outils de contrôle qualité pour détecter les CMA potentiellement manquantes
- Effectuez des requêtes croisées entre prescriptions et codage pour identifier les incohérences
- Restez à jour avec les publications annuelles de l'ATIH
- Utilisez MedCode pour rechercher rapidement les codes CIM-10 et vérifier leur statut CMA
Ressources
- ATIH : [atih.sante.fr](https://www.atih.sante.fr) — listes officielles des CMA, manuels de groupage
- MedCode : recherche instantanée de codes CIM-10 avec détails de classification
- Guide méthodologique du PMSI : document de référence pour les règles de codage